Pre-eclampsia: come assistere le pazienti

La pre-eclampsia è una patologia multisistemica e quindi i valori di pressione arteriosa non sono l'unico aspetto da considerare.

Frequenza dei controlli della pressione arteriosa

Non ci sono dati che possano fornire indicazioni sulla frequenza delle rilevazioni della pressione sanguigna in caso di pre-eclampsia [1]. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH) suggerisce di non modificare quanto già viene svolto nella pratica comune, ovvero misurare la pressione sanguigna almeno 4 volte al giorno in donne ricoverate per pre-eclampsia in caso di ipertensione lieve o moderata. Poiché il rischio di patologia cardiovascolare aumenta in caso di pre-eclampsia con ipertensione grave, le rilevazioni devono divenire più frequenti per individuare possibili ulteriori aumenti della pressione arteriosa e per verificare la risposta alla terapia farmacologica [1].

Monitoraggio della proteinuria

Una revisione sistematica (RS) (16 studi; 6749 donne) [2] ha cercato di individuare il valore di proteinuria superiore al quale sono associati esiti avversi materni e fetali. Una debole associazione è stata rilevata tra valore di proteinuria >5 g/24 ore e natimortalità, ricovero in terapia intensiva neonatale e neonato piccolo per età gestazionale, ma il valore predittivo è basso, con rapporto di verosimiglianza (likelihood ratio) con test positivo compreso tra 1 e 2 per i diversi esiti. Le misurazioni ripetute della proteine urinarie dopo un primo riscontro di proteinuria clinicamente rilevante, in base a questi risultati, non appare quindi utile [1].

Esecuzione di test biochimici

Nelle donne con pre-eclampsia conta piastrinica, dosaggio di creatinina sierica e di transaminasi sono degli utili indicatori di una progressione a malattia più severa. Livelli crescenti di acido urico sono risultati associati a pre-eclampsia grave, ma non mostrano un valore aggiunto rispetto ai test elencati sopra. Le evidenze disponibili indicano che fino a quando la conta piastrinica risulta >100x109/l non è utile eseguire test della coagulazione [1].

Trattamento farmacologico

Sono disponibili dati limitati di buona qualità sul trattamento farmacologico della pre-eclampsia. Alcuni dati mostrano che il trattamento con labetololo riduce il rischio di progressione a ipertensione grave, mentre ci sono pochi dati sull'utilizzo dei bloccanti del calcio:

uno studio controllato randomizzato (RCT) in 186 gravide ricoverate per pre-eclampsia ha valutato la somministrazione di labetalolo verso nessun trattamento, con riscontro di una riduzione del rischio relativo (RR) di ipertensione grave (RR: 0.36; intervallo di confidenza al 95°%, IC 95%: 0.14, 0.97), ma nessuna significatività statistica per gli altri esiti considerati [3];
un RCT ha valutato l'efficacia in 74 donne ricoverate per pre-eclampsia della somministrazione di metildopa rispetto a nessun trattamento, mostrando nel gruppo trattato una riduzione del rischio di pre-eclampsia grave (RR: 0.18; IC 95%: 0.06, 0.55) e una tendenza non statisticamente significativa alla riduzione di eclampsia (RR 0.32; IC 95%: 0.10, 1.06), mentre non si sono registrate altre differenze statisticamente significative tra i gruppi per morte perinatale, età gestazionale al parto, peso del neonato, o punteggi di Apgar [4];
un RCT di scarsa qualità ha confrontato metildopa con isradipina per il trattamento di gravide con pre-eclampsia, non rilevando differenze statisticamente significative in peso del neonato o punteggi di Apgar [5];
un RCT condotto in USA ha randomizzato una popolazione di 200 gravide con pre-eclampsia e nessuna altra complicazione materna o fetale, allocandole a ricevere nifedipina associata al riposo a letto o solo il riposo a letto, non riscontrando differenze statisticamente significative negli esiti tra i due gruppi [6].

Nelle donne con pre-eclampsia non è dimostrato che iniziare il trattamento antipertensivo quando l'ipertensione è lieve o moderata possa migliorare gli esiti di gravidanza rispetto a iniziarlo quando o se l'ipertensione diventa grave. Le prove disponibili non hanno potuto stabilire se il trattamento con antipertensivi possa comunque prevenire altri esiti più rari, quali le complicanze cardiovascolari o il distacco di placenta.
La linea guida del NCC-WCH [1] indica il labetololo come farmaco di prima scelta, da iniziare in caso di pre-eclampsia con ipertensione moderata. Se la somministrazione di beta bloccanti è controindicata (per esempio: nelle donne con asma bronchiale) possono essere utilizzati altri farmaci antiipertensivi quali nifedipina e metildopa.

Nella tabella allegata alla pagina sono schematizzate le raccomandazioni sul management della gravida con pre-eclampsia.