Pre-eclampsia grave, eclampsia, sindrome HELLP: quali interventi sono efficaci?

Nelle donne con ipertensione grave, pre-eclampsia grave, sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets) e eclampsia, in situazione di emergenza, oltre alla terapia antipertensiva, l'induzione della maturità polmonare fetale e l'eventuale espletamento del parto, sono stati valutati altri interventi.

Una revisione sistematica (RS) [1] di 6 studi controllati randomizzati (RCT) ha valutato in donne con pre-eclampsia l'effetto della somministrazione di magnesio solfato nella prevenzione della eclampsia. Rispetto al placebo o a nessun trattamento il farmaco ha mostrato una diminuzione del rischio relativo (RR) di eclampsia nelle donne con pre-eclampsia grave (RR 0.37; intervallo di confidenza al 95°%, IC 95%: 0.22, 0.64) e nelle donne con pre-eclampsia lieve o moderata (RR: 0.44; IC 95°% 0.28, 0.69). Per gli altri esiti le differenze tra i gruppi non erano significative (morte materna, morbosità materna grave, natimortalità e mortalità perinatale).

Sulla base delle prove di efficacia disponibili, National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (NCC-WCH) [2] raccomanda di considerare la terapia con magnesio solfato per prevenire la progressione a eclampsia nelle donne con pre-eclampsia grave, cioè quando sono presenti:
ipertensione grave e proteinuria
oppure
ipertensione lieve o moderata e proteinuria con almeno uno dei seguenti segni o sintomi:

Una ulteriore raccomandazione è quella di non utilizzare espansori del volume plasmatico, tranne che nelle donne in trattamento antipertensivo con idralazina, e limitare l'infusione di fluidi (fino a 80 ml/ora), tranne in caso di una concomitante perdita di fluidi (per esempio: emorragia) [2].

La comparsa di convulsioni associate a pre-eclampsia rappresenta un quadro clinico legato a grave morbosità e mortalità materne.
La somministrazione di magnesio solfato nelle donne con eclampsia, prima o dopo il parto, è risultata efficace nel risolvere la crisi convulsiva o prevenirne la recidiva. Il farmaco ha inoltre mostrato esiti migliori rispetto ai trattamenti con diazepam, fenitoina o a un "cocktail di litio" (combinazione di clorpromazina, prometazina e petidina). In particolare, la somministrazione di magnesio solfato ha mostrato rispetto a:

Sia World Health Organization (WHO) che NCC-WCH raccomandano la terapia con magnesio solfato per le donne con eclampsia [1,6]. Lo schema terapeutico consigliato nella somministrazione di magnesio solfato è il seguente [7]:

WHO raccomanda anche il trasferimento della donna presso un reparto di alto livello immediatamente dopo la dose iniziale, qualora non sia possibile somministrare la terapia completa [6].

È una variante della pre-eclampsia grave, che si verifica in 10-20% dei casi, in cui l'ipertensione è meno marcata, ma è presente un grave coinvolgimento del fegato e del sistema coagulativo, con conseguente rischio di insufficienza epatica e emorragia.
Gli studi sull'utilità della somministrazione di corticosteroidi nel migliorare gli esiti clinici della sindrome sono scarsi e non conclusivi.
In una RS (11 RCT, 550 donne) [8] non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra le donne con sindrome HELLP trattate con corticosteroidi rispetto a quelle non trattate o trattate con un placebo nel rischio di eclampsia, morte o grave morbosità materne, insufficienza epatica, edema polmonare, insufficienza renale, necessità di dialisi, morte perinatale o infantile, punteggio di Apgar <7 a 5 minuti dalla nascita. E' stato invece dimostrato un significativo miglioramento della conta piastrinica ematica rispetto al placebo (differenza media standardizzata, DMS: 0.67; IC95%: 0.24, 1.10), più accentuato con l'utilizzo di desametasone rispetto al betametasone (DMS: 6.02; IC95%: 1.71, 10.33).
Non è quindi raccomandato l'utilizzo di routine degli steroidi per il trattamento della sindrome HELLP, giustificato soltanto in situazioni cliniche nelle quali può risultare utile il recupero della conta piastrinica [8].

La linea guida canadese sui disordini ipertensivi della gravidanza [9] riporta in quali casi è invece indicata la trasfusione di piastrine nelle donne con sindrome HELLP:

Non ci sono sufficienti prove riguardo l'utilità della plasmaferesi [9].