In breve
Esistono oltre 40 diversi tipi di HPV (Human Papillomavirus) capaci di infettare il tratto genitale sia maschile che femminile. Circa 15 tipi di HPV sono definiti - sulla base di criteri epidemiologici - ad alto rischio, perché più frequentemente isolati in caso di neoplasia cervicale e circa 12 tipi a basso rischio, più frequentemente isolati in caso di condilomi o lesioni precancerose che difficilmente evolvono in neoplasia. Per i restanti genotipi mancano dati sufficienti a permetterne una classificazione certa. L'HPV16 è quello più frequentemente isolato nelle lesioni tumorali. La presenza e la frequenza di altri tipi virali varia nei diversi paesi e nei diversi gruppi di popolazione. È importante disporre di dati di prevalenza dell'HPV locali per monitorare l'impatto che i vaccini anti HPV avranno sui tipi virali circolanti.

Degli oltre 120 genotipi di HPV esistenti, cioè dei tipi di HPV che differiscono per una quota superiore al 10% del loro DNA virale, circa 40 possono infettare il tratto genitale degli uomini e delle donne, ma dai dati disponibili sembra che siano circa 15 i tipi che, oltre all'infezione, possono causare anche la neoplasia cervicale [1]. La storia naturale dell'infezione da HPV, le cause all'origine della differente distribuzione geografica dei diversi genotipi virali e i motivi per i quali alcuni tipi si ritrovano più frequentemente nelle lesioni tumorali ancora non sono completamente chiariti. Si sa comunque, sulla base di studi epidemiologici, che i tipi di HPV più frequentemente implicati nell'infezione persistente e nella genesi del carcinoma cervicale e definiti per questo ad alto rischio sono quindici (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82). I tipi ad alto rischio più frequentemente isolati sono i tipi 16 e 18 [2].
Oltre al tipo anche le varianti, cioè gli HPV che differiscono per una quota inferiore al 2% del DNA virale, possano avere un ruolo determinante. Infatti non tutte le lesioni da HPV16 progrediscono in carcinoma: sembra che la variante HPV16E6 sia quella a maggior rischio, ma i dati in proposito non sono definitivi [3]. Anche la presenza della proteina capsidica HPV L1 correla con la progressione della lesione. L'osservazione per 54 mesi di 908 donne con lesioni cervicali di grado lieve/moderato ha mostrato che le lesioni associate a tipi virali a elevato rischio hanno maggiore probabilità di progressione se HPVL1 negative (88% progrediscono in lesioni precancerose di grado elevato - cervical intraepithelial neoplasia - CIN3), rispetto alle lesioni associate a tipi virali a elevato rischio HPVL1 positivi (20% progrediscono in CIN3) [4]. Per contro dodici genotipi (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108) sono invece definiti a basso rischio, in quanto legati alla gran parte delle displasie di basso grado rilevate nel corso dello screening, quelle cioè che nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente, e a oltre il 90% delle lesioni condilomatose: fra questi i più frequenti sono HPV6 e HPV11 [1]. Per altri genotipi mancano dati sufficienti a permetterne una classificazione certa [1]. 

Esistono inoltre alcune differenze geografiche nella distribuzione dei tipi più frequentemente correlati alle lesioni cancerose: uno studio multicentrico in 1246 donne taiwanesi ha riscontrato che, oltre a HPV16, i due tipi più frequentemente isolati nelle lesioni cervicali erano HPV52 e HPV58 [5]. Un'analisi dei dati ottenuti da una survey e da uno studio caso-controllo multicentrico ha incluso oltre 3600 donne con carcinoma cervicale, confermato istologicamente, provenienti da 25 paesi [6]. L'HPV era presente in 96% dei casi (isolamento del DNA virale). Sono stati identificati trenta differenti tipi di HPV, più frequentemente HPV16 e HPV18, con alcune differenze geografiche: il genotipo HPV16 è risultato più frequente in nord Africa, il 18 nel sud dell'Asia, il 45 nell'Africa sub Sahariana ed il tipo 31 nell'America centrale e del sud [6]. 

In Italia, gli studi relativi alla circolazione dei tipi di HPV sono raddoppiati dal 2007, epoca dell'introduzione dei vaccini anti HPV. Una survey condotta in 6 regioni ha arruolato 1102 donne asintomatiche (su 2135 invitate) residenti sia in zone urbane che rurali. Le caratteristiche della popolazione studiata sono: età media pari a 23.8 anni (±0.07), nazionalità italiana (93.7%), nubili (89.3%) e con elevata scolarità, definita come oltre 8 anni di studi (80.2%). Risultano positive per HPV a elevato rischio 205/1102 (18.7%), il tipo più frequentemente isolato essendo HPV16 (30.9%), seguito da HPV31 (19.6%), HPV66 (12.9%), HPV51 (11.3%), HPV18 e HPV56 (8.8% ciascuno). Circa 20% delle donne con infezione da HPV a elevato rischio presenta infezioni multiple (quasi sempre con due tipi di HPV, solo in un caso con tre tipi) [7]. 

L'aggiornamento al 2010 di due revisioni della letteratura sui tipi circolanti in Italia indica una prevalenza di tipi virali a elevato rischio oncogeno nella popolazione generale pari a 8%; HPV16 è il tipo più frequentemente isolato (5%) mentre HPV18 è più raro (1%). Nelle donne con lesioni cervicali CIN2 e CIN3 la proporzione di HPV16 è pari a 64%, quella di HPV18 a 7%, mentre nei cancri invasivi le proporzioni sono rispettivamente pari a 68% e 11%, senza differenza fra macroaree geografiche (Nord, Centro, Sud) [8].

Dati ottenuti dal NTCC - New technologies for cervical cancer  (campione random di 36.877 donne di età compresa fra 25 e 60 anni sottoposte a screening) in 8 regioni del Nord e del Centro indicano che, nelle donne con infezione da HPV (2833 nel campione studiato), circa 20% è infetto da due o più tipi di HPV (430/2833): la frequenza di infezione multipla è più elevata di quella che ci si potrebbe attendere in base al caso. Non si osserva alcuna speciale tendenza di un tipo virale ad associarsi ad altri tipi: secondo gli autori questo suggerirebbe che il rischio di type replacement conseguente alla riduzione di uno o più tipi virali con la vaccinazione non dovrebbe associarsi ad aumento o riduzione di altri tipi virali [9].

Una metanalisi di tre studi italiani (574 donne con cervicocarcinoma invasivo) ha riscontrato la presenza di HPV16/18 in 74.4% dei casi di tumore squamocellulare (378/508) e in 80.3% degli adenocarcinomi (49/61). La proporzione di tumori associati ai tipi HPV16/18 si riduce con l'avanzare dell'età (odds ratio - OR: 0.98; intervallo di confidenza al 95% - IC 95%: 0.97, 1.00)[10]. 

In uno studio che ha incluso 553 donne italiane sieropositive per il virus HIV la prevalenza di HPV è risultata pari a 44.1% (244/553). In questo campione la probabilità di isolare HPV è correlata all'età (55.9% nelle donne di età inferiore a 35 anni, 40.3% in quelle di età pari o superiore a 35 anni), al livello di CD4 (62.2% se la conta risulta inferiore a 200 cell/mm3, 35.2% se le cellule sono uguali o superiori a 500/mm3), mentre non correla con lo stato di malattia o terapia antiretrovirale in atto. Frequenti le infezioni multiple: 44.4%, più frequenti nelle donne con bassa conta dei CD4 (OR: 3.8; IC 95%: 1.5, 9.6) e in quelle che presentano infezione da tipi di HPV ad elevato rischi oncogeno (OR: 12.8 IC 95%: 5.7, 32.0) [11].

La sorveglianza dei tipi virali è necessaria per monitorare l'impatto dei vaccini anti HPV rispetto all'epidemiologia dei tipi virali circolanti. Come nel caso della vaccinazione eptavalente antipneumococcica [12] l'eliminazione dei tipi contro cui il vaccino è attivo potrebbe accompagnarsi all'aumento di altri tipi non inclusi nel vaccino e oggi scarsamente circolanti (type replacement), anche se questa eventualità non è stata finora osservata [9].