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Quali raccomandazioni per la donna obesa?

• Le donne obese che si presentano a un controllo sanitario preconcezionale devono essere incoraggiate a intraprendere un programma di riduzione del peso, modificando lo stile di vita (dieta e esercizio fisico) per raggiungere un indice di massa corporea (body mass index, BMI) ottimale prima di iniziare la gravidanza (< 30 kg/m2, idealmente <25 kg/m2) [1-5].
• Il peso e l'altezza vanno misurati ai fini del calcolo del BMI preferibilmente prima della gravidanza; se non noti vanno misurati al primo incontro con la gravida. La misurazione deve essere effettuata direttamente dal professionista, in maniera accurata, non basandosi quindi sui valori riferiti dalla donna stessa - per il documentato rischio di sottostima - e il valore deve essere riportato nella documentazione clinica [1-6].
• I professionisti devono informare le gravide obese sui maggior rischi di complicanze materno-fetali e infantili [1-5].
• Le donne obese dovrebbero assumere in periodo periconcezionale (almeno 1 mese prima del concepimento) un dosaggio maggiore di folato (5 mg) visto il maggior rischio di difetti del tubo neurale anche dopo correzione per presenza di diabete come fattore confondente (raccomandazione grado B) [1,2,4]. Le raccomandazioni americane non indicano un maggiore dosaggio di folico perché non ancora definitivamente provata la sua efficacia nelle gravide obese non diabetiche [5].
• La linea guida inglese di Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [1] consiglia la supplementazione con vitamina D (10 mcg al giorno) durante la gravidanza e l'allattamento, basandosi su studi osservazionali condotti sulla popolazione britannica, dove viene riscontrata una carenza di tale vitamina. La linea guida canadese non accenna a tale supplementazione, mentre le raccomandazioni australiane indicano di iniziarla solo in caso di deficienza vitaminica accertata [2,3]. Anche la raccomandazione di una supplementazione in gravidanza con iodio al dosaggio di 150 mcg al dì non è condivisa in tutti i documenti.
• I professionisti che assistono la donna in gravidanza devono fornire alle donne obese e in sovrappeso informazioni e consigli personalizzati sullo stile di vita, incoraggiando in particolare dieta e esercizio fisico, per favorire un controllo del peso, vale a dire un incremento ponderale in gravidanza entro l'intervallo raccomandato, la prevenzione dell'obesità, la riduzione del peso nel postparto [1,5].
• Per la corretta misurazione della pressione arteriosa nelle gravide obese - a maggior rischio di disturbi ipertensivi della gravidanza - deve essere valutata la circonferenza dell'avambraccio per scegliere un bracciale di dimensioni adeguate (in caso di circonferenza >33 cm occorre uno sfigmomanometro con bracciale più lungo) [1,4].
• Il BMI ≥35 kg/m2 rappresenta un fattore di rischio moderato di pre-eclampsia. In caso coesistano altri fattori di rischio è indicata la prevenzione con l'assunzione giornaliera di 75 mg di aspirina [1].
• Alle gravide con BMI ≥30 kg/m2, per il maggior rischio di diabete gestazionale, deve essere proposto lo screening per il diabete gestazionale mediante l'offerta di una
• curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) a 16-18 settimane di gestazione, da ripetere ulteriormente a 24- 28 settimane, se la prima determinazione e risultata normale. Alle gravide con BMI ≥ 25 kg/m2 la curva va offerta a 24-28 settimane [1,6].
• In ogni gravida obesa, per l'aumentato rischio di tromboembolismo, la scelta di tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare va valutata singolarmente e individualizzata  [3]. Se oltre all'obesità coesistono altri due o più fattori di rischio per tromboembolismo (tabella), va considerata la sua esecuzione per tutta la gravidanza e normalmente fino a 6 settimane dopo il parto [1].
• La tromboprofilassi è comunque raccomandata in caso di taglio cesareo o periodi di immobilità antepartum o postpartum [3]; in caso di BMI ≥40 kg/m2 la profilassi deve essere offerta per 6 settimane dopo il parto comunque espletato e la mobilizzazione va incoraggiata prima possibile [1].
• Per il maggior rischio di difficoltà anestesiologiche (es. corretto posizionamento del catetere per analgesia peridurale e anestesia spinale, mantenimento della pervietà delle vie aeree, accesso venoso), va considerato un consulto prenatale con lo specialista per valutare e rivedere le opzioni possibili per il travaglio e il parto [2,3]. Tale consulenza, secondo le raccomandazioni inglesi, andrebbe sempre programmata per le gravide obese con BMI ≥ 40 kg/m2 [1].
• In assenza di concomitanti condizioni mediche o ostetriche, l'obesità non rappresenta una indicazione per l'induzione del parto [1].
• Al momento del parto occorre garantire precocemente un accesso venoso periferico ed è raccomandato il management attivo del terzo stadio. Alle donne con BMI ≥40 kg/m2 occorre fornire un'assistenza ostetrica continua in travaglio e avere la disponibilità di uno specialista ostetrico e un anestesista esperti [1,5]
• In caso di taglio cesareo è indicata la profilassi antibiotica, per il maggior rischio di infezioni della ferita, e in caso di strato sottocutaneo superiore ai 2 cm di spessore, va
• effettuata la sutura dello spazio sottocutaneo [1,5]
• Per la maggiore probabilità di fallimento dell'inizio e mantenimento dell'allattamento, occorre assicurare un intervento educativo e di supporto nel periodo prenatale e nel postparto [1,3].