Alimentazione

Alimentazione complementare e allergie

Dopo anni in cui i professionisti raccomandavano alle famiglie di ritardare l'introduzione dei cibi "allergizzanti" fornendo specifiche tempistiche e sequenze (ad esempio: prima l'albume, poi il tuorlo, i pomodori dopo i 9 mesi, il pesce dopo l'anno) [1] nella presunzione, non supportata da conoscenze, che questo potesse ridurre il rischio di allergie, la validità di queste pratiche è stata messa in dubbio [2]. Nel Regno Unito una coorte di 642 bambini è stata seguita in maniera prospettica dal momento del parto all'età di cinque anni e mezzo tramite l'uso di questionari (durante la gravidanza, a 8 settimane di vita e poi annualmente dal 1° al 5° anno di vita). Prick test ai più comuni allergeni venivano eseguiti sui genitori al momento dell'arruolamento e nel bambino a 5 anni di vita. L'introduzione dei derivati del latte avveniva in media a 6 mesi di vita (range 3-11), quella dell'uovo a otto mesi (range 4-11). La frequenza di wheezing (sibilo espiratorio predittore di asma in età successiva) era pari a 19%, atopia 17%, eczema 35%. Solo 30% dei bambini erano allattati in maniera esclusiva a 8 settimane. L'introduzione ritardata di singoli cibi risulta non essere associata a ridotta presenza di wheezing, atopia ed eczema; la ritardata introduzione di uovo si associa a maggior frequenza di eczema, ma non ad altri esiti [3]. Si è giunti così alla conclusione che procrastinare l'introduzione di cibi solidi non riduce il rischio di allergie.

La Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) [4] e l'Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) [5], sulla base di studi osservazionali [6,7], sono andate oltre, sostenendo che anticipare l'avvio dell'alimentazione complementare a 4-6 mesi di vita, durante la cosiddetta finestra di opportunità, si assocerebbe a un minore rischio di allergie alimentari, celiachia e diabete di tipo I. Queste raccomandazioni sono state amplificate da alcuni [8] e largamente criticate da altri [9]. I limiti della gran parte degli studi osservazionali su cui si basano le raccomandazioni dell'ESPGHAN sono:

definizione dell'esposizione: nella gran parte degli studi la definizione dell'allattamento, fattore rilevante dell'associazione fra esposizione ai cibi e successiva patologia, è estremamente carente [10,11]. Non si specifica la tempistica né la modalità di allattamento, pur avendo a disposizione un modello teorico indicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per la definizione delle categorie (esclusivo, predominante, complementare, non allattamento) e per la modalità di classificazione (recall period di 24 ore e quattro domande con risposta sì-no) [12]. Negli studi osservazionali spesso non si specifica il tipo di allattamento, o si ricorre alla vaga categoria qualunque allattamento - any breastfeeding - come se il lattante che riceva solo una o due poppate al seno sia uguale, in termini di esposizione a un fattore protettivo, a un bambino allattato esclusivamente per 6 mesi. Sappiamo dagli studi che così non è e che l'effetto protettivo dell'allattamento è dose dipendente, massimo per l'allattamento esclusivo e crescente all'aumentare della durata dell'allattamento;
causalità inversa: l'associazione rilevata da alcuni studi osservazionali fra allattamento, ritardata introduzione dei cibi e manifestazioni allergiche [6,13,14], anziché essere causale, è più probabilmente dovuta a una modifica dell'esposizione in gruppi di bambini a rischio. Essendo diffusa a livello di popolazione la nozione che l'allattamento e l'introduzione ritardata di cibi allergizzanti riduce il rischio di allergia e, più in generale, di malattie autoimmuni, le madri di lattanti a rischio (ad esempio per familiarità allergica) possono decidere di allattarli più a lungo e di ritardare l'avvio dell'alimentazione complementare per proteggerli. La maggiore frequenza di allattamento e di ritardata introduzione di cibi nei bambini che poi svilupperanno allergia o altra patologia può quindi essere legata a una selezione che identifica i bambini a maggiore rischio [15]. Solo uno studio randomizzato, in cui l'esposizione viene assegnata in maniera casuale fra soggetti comparabili, può eliminare il rischio della causalità inversa.

Studi randomizzati hanno successivamente dimostrato che anticipare l'introduzione di cibi contenenti glutine e cibi potenzialmente allergizzanti nel periodo compreso fra 4 e 6 mesi, anche quando fatto mantenendo un allattamento, non riduce il rischio di celiachia e allergie, né in bambini a rischio né nella popolazione generale [16-21]. Questo sapere non è però ancora diventato patrimonio diffuso fra i professionisti, anche a causa della scarsa chiarezza nella comunicazione dei risultati delle ricerche [22].