I farmaci antitubercolari sono sicuri in gravidanza?

Come per la gran parte dei farmaci, mancano trial registrativi sulla sicurezza dei trattamenti antitubercolari in gravidanza. Tuttavia, la maggior parte dei farmaci utilizzati per la prevenzione e il trattamento della malattia tubercolare sono considerati sicuri, sulla base di dati post-marketing; lo stato di gravidanza non rappresenta, quindi, una controindicazione al loro utilizzo.

Le informazioni sui farmaci antitubercolari derivanti da studi clinici randomizzati controllati (RCT) che includano donne in gravidanza sono limitate [1]. Sebbene i farmaci attraversino la placenta, non sono stati dimostrati effetti avversi sul fetotranne che per la streptomicina, che deve essere evitata in gravidanza perché può danneggiare l’VIII nervo cranico fetale, responsabile dell’udito e dell’equilibrio [2-3].

Una revisione sistematica (RS) condotta per valutare gli esiti associati all’uso della terapia preventiva dell’infezione tubercolare (TBI) in gravidanza con isoniazide [4], ha incluso 2 RCT [5-6] e 2 studi osservazionali [7-8]. Tutti gli studi hanno arruolato donne HIV positive, soggette a un rischio aumentato di malattia tubercolare. Uno dei due RCT [5], realizzato in 13 siti ad alta prevalenza di malattia tubercolare, ha rilevato maggiori esiti avversi di gravidanza associati all’uso di terapia per TBI con odds ratio –OR stratificato per età gestazionale pari a 1.51; intervallo di confidenza al 95% -IC95%: 1.09, 2.10. Gli altri studi [6-8], invece, hanno riportato un OR complessivo < 1, suggerendo, al contrario, una riduzione del rischio associato alla terapia preventiva (valore di p: 0.002). La metanalisi di due di questi studi suggeriva un rischio inferiore di esiti avversi compositi di gravidanza (OR: 0.40; IC95%: 0.20, 0.74) nelle donne sottoposte a terapia. Non sono stati segnalati rischi statisticamente significativi per epatotossicità materna o decesso in nessuno degli studi considerati [4,9].

Uno studio condotto negli Stati Uniti riporta i risultati di due RCT in 87 donne in gravidanza esposte a due regimi farmacologici preventivi per TBI (3 mesi di isoniazide e rifampicina; 9 mesi di isoniazide), in cui le percentuali di aborto e anomalie congenite non sono risultati dissimili dalla popolazione generale. Non sono state segnalate morti materne, morti fetali o morti neonatali/post-neonatali nelle donne trattate [1,10].

Alla luce di tali prove di efficacia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di non rimandare la terapia per infezione tubercolare a causa della gravidanza, né indentifica protocolli di trattamento differenziati per questa popolazione, anche se altre agenzie di salute suggeriscono un approccio più prudente prevedendo la possibilità di iniziare la terapia dopo il parto [9,11] (vedi pagina “La terapia antitubercolare è indicata in gravidanza?“).

Bibliografia

1. Istituto Superiore di Sanità. Gravidanza fisiologica. PRIMA PARTE. Sezione 2 – Screening delle infezioni in gravidanza 2023. Linea guida 1/2023 SNLG. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
2. Public Health England (PHE) Pregnancy and tuberculosis: information for clinicians. Last updated December 2019. London: Public Health England; 2019. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
3. Orazulike N, et al. Tuberculosis (TB) in pregnancy – A review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;259:167. [Medline]
4. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. World Health Organization; 2020. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
5. Gupta A, et al. for the IMPAACT P1078 TB APPRISE Study Team. Isoniazid preventive therapy in HIV-infected pregnant and postpartum women. N Engl J Med 2019;381:1333-46.
6. Taylor AW, et al. Pregnancy outcomes in HIV-infected women receiving long-term isoniazid prophylaxis for tuberculosis and antiretroviral therapy. Infect Dis Obstet Gynecol 2013;2013:195637.
7. Salazar-Austin N, et al. Isoniazid preventive therapy and pregnancy outcomes in women living with Human Immunodeficiency Virus in the Tshepiso Cohort. Clin Infect Dis 2020;71):1419-26.
8. Kalk E, et al. Safety and effectiveness of isoniazid preventive therapy in pregnant women living with Human Immunodeficiency Virus on antiretroviral therapy: an observational study using linked population data. Clin Infect Dis 2020;71:e351-8.
9. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1: Prevention-tuberculosis preventive treatment, second edition. Geneva: WHO, 2024. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
10. Moro RN, et al. Exposure to latent tuberculosis treatment during pregnancy. The PREVENT TB and the iAdhere Trials. Ann Am Thorac Soc 2018;15:570-80.
11. US Center for Disease Control and Prevention. Latent tuberculosis infection: a guide for primary health care providers. CDC:2020 [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025