I farmaci antivirali sono raccomandati in gravidanza?

Nel 2017, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha raccomandato raccomanda l’uso di inibitori delle neuroaminidasi (NAI, neuraminidase inhibitors) per il trattamento dell’influenza stagionale nella popolazione sana adulta sulla base di una valutazione individuale della persona da trattare [1]. Per quanto riguarda la popolazione a rischio (comprese persone immunodepresse e donne in gravidanza) afferma: “nonostante le prove disponibili da studi clinici per le raccomandazioni terapeutiche in questo gruppo vulnerabile siano limitate, il trattamento durante le epidemie di influenza stagionale dovrebbe essere raccomandato”. Tali raccomandazioni esprimono l’opinione di persone esperte prevalentemente basata sui risultati di 2 revisioni sistematiche (RS) [2-3] sull’influenza stagionale e su una metanalisi sull’influenza pandemica H1N1 del 2009 [4], che riportano la riduzione della durata dei sintomi influenzali, di polmoniti anamnesticamente riportate, delle complicanze del basso tratto respiratorio (bronchiti e polmoniti) e la possibile riduzione dei ricoveri ospedalieri in persone con infezione confermata, a fronte di aumento del rischio di nausea e vomito.

Per una valutazione più dettagliata delle prove di efficacia disponibili si rimanda alla consultazione della pagina “I farmaci antivirali sono efficaci per il trattamento dell’influenza?”

Una survey condotta da ECDC nel 2018 ha rilevato che 9 dei 16 Paesi coinvolti (Danimarca, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Norvegia, Portogallo, Svezia, Scozia Galles e Irlanda del Nord per il Regno Unito) indicavano le donne in gravidanza come gruppo a rischio a cui raccomandare la terapia antivirale [5].

Nel 2018 Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha eseguito una RS di studi pubblicati fra 2009 e 2017 [6] e raccomanda l’uso della terapia antivirale con oseltamivir per via orale o zanamivir per via inalatoria nelle donne in gravidanza con forza “A III”, ovvero “alta forza della raccomandazione derivante da opinioni di esperti autorevoli, esperienza clinica, studi descrittivi, in assenza di studi di buona qualità che ne dimostrino l’efficacia”.

Nel 2018 American College of Obstetrician and Gynaecologists (ACOG) e Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) hanno raccomandano l’utilizzo di NAI nelle donne in gravidanza con malattia influenzale [7]. In particolare, sono raccomandati: rapida diagnosi basata sul riconoscimento dei sintomi riferiti dalla paziente (è sufficiente la consulenza telefonica), inizio immediato della terapia antivirale in caso di sospetta infezione, indipendentemente dallo stato vaccinale e da indagini di conferma, e valutazione clinica ambulatoriale solo nelle donne con comorbosità o problemi di compliance.

Il sistema di sorveglianza inglese, invece, in un documento pubblicato da National Institute for Health Research [8] non raccomanda l’uso di NAI nella popolazione generale e nelle donne in gravidanza: nelle osservazioni gli autori affermano che raccomandazioni diverse sono basate su studi inadeguati e di bassa qualità.

Dal 2021 UK Health Security Agency raccomanda l’utilizzo di oseltamivir nella popolazione a rischio di malattia grave (persone con patologie croniche, con diabete, età >65 anni, grave obesità e donne in gravidanza e nelle prime due settimane dopo il parto) entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi influenzali anche in caso di malattia non complicata e in assenza di grave immunodepressione, sulla base delle prove della metanalisi di dati sull’influenza pandemica H1N1 del 2009 [4, 9].  Nell’aggiornamento del 2025 [10] conferma l’indicazione all’utilizzo di oseltamivir per via orale in caso di sospetta influenza nella popolazione a rischio, comprese le donne in gravidanza.

Nel 2010, per far fronte all’emergenza pandemica da virus A/H1N1, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [11] raccomandava l’utilizzo di zanamivir e oseltamivir nelle donne in gravidanza. Le linee guida pubblicate nel 2022, a seguito della RS delle prove di efficacia della terapia NAI per l’influenza non pandemica, ha portato alla raccomandazione condizionata: “Nelle persone con infezione da virus influenzale sospetta o accertata (incluse influenze stagionali, pandemiche o zoonosi) è suggerita la somministrazione di oseltamivir prima possibile dopo l’insorgenza dei sintomi” [12].

Tale indicazione non è più presente nella linea guida OMS del 2024 [13], aggiornata sulla base dei risultati della più recenti revisioni della letteratura [14-15] in cui è riportato che:

• nelle persone con influenza stagionale non grave (sospettata o confermata) non è raccomandata la somministrazione di oseltamivir e zanamivir. Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato;
• nelle persone con influenza stagionale grave (sospettata o confermata) è suggerita la somministrazione di oseltamivir entro due giorni dall’inizio dei sintomi. Raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso;
• nelle persone con influenza stagionale grave (sospettata o confermata) non è suggerita la somministrazione di zanamivir. Raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso;
• nelle persone asintomatiche a rischio estremamente alto di malattia grave (età>85 anni o con multipli fattori di rischio) esposte al virus dell’influenza stagionale nei due giorni antecedenti è suggerita la somministrazione profilattica di oseltamivir e zanamivir. Raccomandazione condizionata, moderato livello di evidenza.

Bibliografia