I farmaci antivirali sono raccomandati in gravidanza?

Nel 2017, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha espresso la raccomandazione all’uso di inibitori delle neuroaminidasi (NAI, neuraminidase inhibitors) per il trattamento dell’influenza stagionale nella popolazione sana adulta sulla base della valutazione individuale del paziente [1]. Per quanto riguarda la popolazione a rischio (compresi individui immunodepressi e donne in gravidanza) afferma: “nonostante le prove disponibili da studi clinici per le raccomandazioni terapeutiche in questo gruppo vulnerabile siano limitate, il trattamento durante le epidemie di influenza stagionale dovrebbe essere raccomandato”. Tali raccomandazioni esprimono l’opinione di esperti prevalentemente basata sui risultati di 2 revisioni sistematiche (RS) [2-3] sull’influenza stagionale e su una metanalisi sull’influenza pandemica H1N1 del 2009 [4]. Sinteticamente, gli studi controllati randomizzati (RCT) citati rilevano:

Per una valutazione più dettagliata delle prove di efficacia disponibili si rimanda alla consultazione della pagina “I farmaci antivirali sono efficaci per il trattamento dell’influenza?”

Nel 2018 American College of Obstetrician and Gynaecologists (ACOG) e Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ha raccomandano l’utilizzo di NAI nelle donne in gravidanza con malattia influenzale [5], alle seguenti posologie:

Il sistema di sorveglianza inglese, in un documento pubblicato da National Institute for Health Resarch [7] non ritiene indicato l’utilizzo di NAI nella popolazione generale e nelle donne in gravidanza, suggerendo che altre agenzie di salute possano avere basato le loro raccomandazioni su studi inadeguati e di bassa qualità. UK Health Security Agency ha pubblicato nel 2021 una guida all’utilizzo di farmaci antivirali per l’influenza stagionale in periodo post-pandemia da virus SARS-CoV-2 [8]. La guida specifica che i medici di medicina generale possono prescrivere antivirali solamente in periodo dichiarato epidemico dalle agenzie governative e che la co-infezione da SARS-CoV-2 non limita l’utilizzo di NAI. La guida raccomanda l’utilizzo di oseltamivir nella popolazione a rischio (pazienti cronici, diabetici, età >65 anni, gravi obesi e donne in gravidanza e nelle prime due settimane dopo il parto) entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi influenzali anche in caso di malattia non complicata e in assenza di grave immunodepressione (situazioni in cui sono indicati differenti trattamenti specifici). Tale raccomandazione è basata sulle prove della citata metanalisi di dati sull’influenza pandemica H1N1 del 2009 che riporta riduzione della mortalità anche quando i NAI vengono iniziati fino a 5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi [4], sottolineando che la prescrizione dopo 48 ore è off label e quindi a giudizio clinico del medico.

Nelle linee guida emanate da Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, World Health Organization) nel 2010 [9] per far fronte all’emergenza pandemica da virus A/H1N1 è raccomandato l’utilizzo di zanamivir e oseltamivir nelle donne in gravidanza. A distanza di sei anni, WHO ha iniziato il processo di revisione delle linee guida all’utilizzo di NAI per l’influenza non pandemica, portato a termine con la pubblicazione delle linee guida nel 2022 [10]. Un gruppo multidisciplinare di esperti (Guideline Development Group-GDG) ha valutato se la terapia antivirale modificasse gli esiti nelle persone con malattia grave o a rischio di sviluppare malattia grave in seguito a infezione, sospettata o laboratoristicamente confermata. Le persone definite a maggior rischio di malattia grave o complicanze comprendono sia persone con malattie croniche accertate e soggetti immunodepressi, ma anche donne in gravidanza o nelle prime due settimane dopo il parto, bambini <2 anni, adulti >65 anni, soggetti fortemente obesi (BMI >39). In queste categorie il GDG ha emesso la seguente raccomandazione condizionata: “Nelle persone con infezione da virus influenzale sospetta o accertata (incluse influenze stagionali, pandemiche o zoonosi) è suggerita la somministrazione di oseltamivir prima possibile dopo l’insorgenza dei sintomi”. Le prove che hanno portato a emettere tale raccomandazione rilevano la riduzione di alcuni esiti avversi con l’utilizzo di NAI, non specifici per la popolazione in gravidanza [10], quali:

La raccomandazione si basa su prove di bassa qualità secondo il sistema GRADE e viene quindi definita condizionata, ovvero una raccomandazione che ha trovato il consenso di almeno la metà dei componenti del GDG ma non raggiunge 80% dei consensi e che pone il professionista nella situazione di attuare “scelte che possono essere differenti ma appropriate ai diversi pazienti”, i quali necessitano di “aiuto per arrivare a gestire la decisione di assumere la terapia secondo le proprie priorità e preferenze” [10].
La raccomandazione condizionata viene inoltre espressa in assenza di evidenze rispetto al rapporto costo-beneficio, pertanto, prevede il coinvolgimento e il dibattito delle parti interessate alle politiche di salute.