Quando è indicato lo screening in gravidanza?

Lo screening per infezione tubercolare in gravidanza non è universalmente raccomandato: alcune linee guida, tra cui quella italiana, lo indicano nelle donne con fattori di rischio epidemiologici, sociali o immunologici. Lo screening della malattia tubercolare è basato sul rilievo di segni e sintomi di malattia attiva ed è raccomandato nei paesi ad elevata endemia.

Screening per la malattia tubercolare

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda lo screening per malattia tubercolare a ogni contatto fra operatore sanitario e donne in gravidanza che vivono in un Paese ad alta prevalenza (>100/100.000), indagando i sintomi tipici: tosse, sudorazioni notturne, febbre, perdita di peso o inadeguato aumento ponderale durante la gravidanza. Le donne con sospetta malattia tubercolare devono essere sottoposte a valutazione clinica e approfondimenti diagnostici prima dell’inizio della terapia, che deve essere immediatamente avviata in caso di conferma della diagnosi [1].

Screening per l’infezione tubercolare (TBI):

È basato sull’utilizzo di Tubercolin Skin Test (TST) o Interferon Gamma Release Assay (IGRA), al fine di valutare una pregressa esposizione al micobatterio da parte della donna [1-2]. Il TST, noto anche come test di Mantoux, è sicuro in gravidanza e non sono state osservate differenze di sensibilità rispetto alla popolazione generale (il test ha una sensibilità tra 60-81% e una specificità tra 95-98%). Tuttavia, i possibili falsi positivi, dovuti alla reattività crociata successiva al vaccino antitubercolare o con altri micobatteri non tubercolari, e i falsi negativi negli individui immunosoppressi, ne limitano la predittività. IGRA, invece, non reagisce in risposta alla maggior parte dei ceppi di micobatteri non tubercolari (sensibilità tra 81-90% e specificità tra 95-97%), ma è più costoso e richiede un prelievo di sangue e una corretta e tempestiva raccolta, conservazione ed elaborazione dei campioni [2-3]

Lo screening per TBI in gravidanza non è universalmente raccomandato; di seguito si riportano le diverse raccomandazioni di agenzie di salute pubblica e società scientifiche:

• OMS raccomanda lo screening di TBI nella popolazione generale (indipendentemente dallo stato di gravidanza) in caso di recenti contatti con individui contagiosi, infezione da HIV, silicosi, dialisi, prima dell’inizio di terapia con anti-TNF (fattori di necrosi tumorale) o in vista di un trapianto. Raccomanda che lo screening sia preso in considerazione anche nelle persone che siano: professioniste della salute, immigrate da paesi ad alta incidenza, detenute in carceraria, senza-fissa-dimora, utilizzatrici di droghe [4].
• Center for Disease Control and Prevention raccomanda lo screening nella popolazione generale e nelle donne in gravidanza ad alto rischio di esposizione al micobatterio per fattori epidemiologici e sociali oppure a rischio di sviluppare la malattia attiva dopo infezione a causa di condizioni di salute predisponenti e presenza di comorbilità [5-6].
• American Academy of Pediatrics e American College of Obstetricians and Gynecologists  raccomandano lo screening in epoca precoce di gravidanza nelle donne ad alto rischio (HIV, contatti con individui affetti, co-patologie, nascita o immigrazione da paesi ad alta prevalenza, scarso accesso ai servizi sanitari, senza fissa dimora, impiego a rischio) e consigliano l’inizio della terapia preventiva nelle donne positive considerando la gravidanza come un fattore di rischio per riattivazione, anche se contemplano la possibilità di avviarla dal secondo trimestre o immediatamente dopo il parto, sulla base di valutazioni individualizzate [7].
• Alcuni autori canadesi [8] suggeriscono lo screening nelle donne in gravidanza che appartengono a una categoria ad alto rischio (infezione da HIV, contatto con un caso di TB contagiosa) al fine di valutare la possibilità, per il singolo caso, di evoluzione a malattia attiva, rischio valutabile anche attraverso l’utilizzo di specifici calcolatori (https://www.tstin3d.com/calc.html) e decidere poi per l’avvio della terapia preventiva.
• L’agenzia di salute pubblica svedese raccomanda lo screening nelle donne in gravidanza provenienti da paesi con incidenza maggiore di 100/100.000, se non già precedentemente eseguito [9]
• Istituto superiore di Sanità (ISS) raccomanda la ricerca di TBI in tutte le persone asintomatiche provenienti da paesi ad alta endemia presenti in Italia da meno di 5 anni (indipendentemente dallo stato di gravidanza) nell’ambito dell’assistenza primaria garantita dai medici di medicina generale, pediatri di libera scelta o attraverso gli ambulatori dedicati [10]

Sempre ISS, nella Linea guida italiana sulla gravidanza fisiologica [2], raccomanda lo screening alle donne gravide a rischio di infezione/riattivazione, ovvero in caso di:

• provenienza da Paesi con incidenza di tubercolosi >100/100000*
• limitato accesso alle cure
• immunosoppressione.

In caso di positività allo screening, ISS raccomanda l’invio della donna presso un centro specialistico per la presa in carico.

È importante ricordare che i soli test di screening non permettono di distinguere tra infezione tubercolare e malattia tubercolare e, non determinando direttamente la presenza del micobatterio, possono valutare solo la risposta immunitaria a seguito dell’esposizione agli antigeni tubercolari [3].

* ELENCO DEI PAESI CON INCIDENZA DI TUBERCOLOSI>100/100.000 [2]

Africa: Angola, Botswana, Burundi, Cameroon, Chad, Congo, Costa d’Avorio, eSwatini, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea Equatoriale, Guinea-Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mozambico, Namibia, Nigeria, Repubblica Centrafricana, Repubblica Democratica del Congo, Repubblica Unita di Tanzania, São Tomé e Príncipe, Senegal, Sierra Leone, Sudafrica, Sudan del Sud, Uganda, Zambia, Zimbabwe; Americhe: Bolivia, Haiti, Perù; Europa: Groenlandia, Kyrgyzstan; Mediterraneo Orientale: Afghanistan, Djibouti, Pakistan, Somalia; Pacifico Orientale: Cambogia, Filippine, Isole Marshall, Kiribati, Laos, Mongolia, Nauru, Papua Nuova Guinea, Tuvalu, Vietnam; Sud-Est Asiatico: Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Myanmar, Nepal, Repubblica Popolare Democratica di Corea, Thailandia, Timor Est.

Bibliografia

1. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience: screening, diagnosis and treatment of tuberculosis disease in pregnant women. Evidence-to-action brief. Highlights and key messages from the World Health Organization’s 2016 global recommendations. Geneva: 2022. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
2. Istituto Superiore di Sanità. Gravidanza fisiologica. PRIMA PARTE. Sezione 2 – Screening delle infezioni in gravidanza 2023. Linea guida 1/2023 SNLG. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
3. Jonas DE, et al. Screening for latent tuberculosis infection in adults: an evidence review for the US Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2023. Evidence Synthesis, 226. [Medline]
4. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1: Prevention-tuberculosis preventive treatment, second edition. Geneva: WHO, 2024. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
5. US Center for Disease Control and Prevention. Latent tuberculosis infection: a guide for primary health care providers. CDC:2020 [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
6. US Center for Disease Control and Prevention. Tuberculosis clinical care and treatment during pregnancy. Health Care Providers, 2025. Ultimo accesso 23.07.2025
7. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal Care 2017. Eight edition. AAP-ACOG; 2017. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025
8. Sulis G, Pai M. Tuberculosis in Pregnancy: A Treacherous Yet Neglected Issue. Obstet Gynaecol Can 2018;40:1003-5. [Medline]
9. Arvidsson A, et al. The cascade of care for pregnant women with latent tuberculosis infection in a high-income country Infect Dis 2023;55:635-45. [Medline]
10. ISS-SNLG (Istituto Superiore di Sanità- Sistema Nazionale Linee Guida). Il controllo della tubercolosi tra gli immigrati in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2018. [Testo integrale] Ultimo accesso 23.07.2025